■準 用 河 川 占 用 申 請 提 出 書 類 一 覧
土 地 の 占 用 の み
工 作 物 の 新 築 等
土 地 の 形 状 変 更 等
河 川 保 全 区 域 内 の 行 為 許 可 2 4条 2 4 、2 6条 2 7条 5 5条
1 許 可 申 請 書 ◎ ◎ ◎ ◎
2 土 地 の 占 用 ◎
3 工 作 物 の 新 築 ・ 改 築 ・ 除 却 ◎ ◎
4 土 地 の 形 状 変 更 、竹 木 の 栽 植 等 ◎ ◎
5 事 業 計 画 の 概 要 ◎ ◎ ◎ ◎
6 位 置 図 ◎ ◎ ◎ ◎
7 実 測 平 面 図 ◎ ◎ ◎ ◎
8 縦 断 図 ○ ○ ◎ ○
9 横 断 図 ○ ○ ◎ ○
1 0 面 積 計 算 書 及 び 求 積 図 ◎ ◎ ◎ ◎
1 1 土 量 計 算 書 ○ ○ ○
1 2 河 川 占 用 工 作 物 等 一 覧 表 ○ ○ ○ ○
1 3 工 作 物 の 設 計 図 （ 平 面 、 立 面 、構 造 図 等 ） ◎ ○
1 4 構 造 計 算 書 ○ ○
1 5 流 量 計 算 書 ○ ○ ○
1 6 公 図 （ 写 し ） ◎ ◎ ◎ ◎
1 7 境 界 確 定 図 （ 写 し ） ○ ○ ○ ○
1 8 正 当 な 権 限 を示 す書 類 （ 土 地 登 記 簿 謄 本 、 賃 貸 借 契 約 書 等 ） ○ ○ ○
1 9 工 程 表 ○ ○ ○
2 0 工 事 計 画 書 ◎ ○ ○
2 1 現 況 写 真 ◎ ◎ ◎ ◎
2 2 利 害 関 係 の 同 意 書 、 承 諾 書 ○ ○ ○ ○
2 3 他 の 事 業 に 及 ぼ す影 響 及 びそ の 対 策 ○ ○
2 4 他 の 行 政 庁 の 許 可 書 （ 写 し ） ○ ○ ○ ○
2 5 市 町 長 の 意 見 書 ○ ○ ○ ○
2 6 誓 約 書 、念 書 ○ ○ ○ ○
2 7 委 任 状 （ 代 理 人 が 申 請 す る 場 合 ） ○ ○ ○ ○
2 8 そ の 他 （ 特 に 指 示 す る もの ） ○ ○ ○ ○
許 可 申 請 書
平 成 年 月 日
伊 勢 原 市 長 殿
申請者 住 所
氏 名 印
別 紙 の と お り 河 川 法 第 条 の 許 可 を 申 請 し ま す 。
連 絡 先 担 当
部課名
住 所 電 話
備 考
１ 申請者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を 記 載 す る こ と 。
２ 氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
土 地 の 占 用
１ 河 川 の 名 称
□ 準 用 河 川 栗 原 川 □ 準 用 河 川 善 波 川 ２ 占 用 の 目 的 及 び 態 様
３ 占 用 の 場 所 伊 勢 原 市 ４ 占 用 面 積
５ 占 用 の 期 間
許 可 の 日 か ら 平 成 年 月 日
備 考
１ 「占 用 の目 的 及 び態 様 」については、田 、畑 、運 動 場 、公 園 等 を設 置 する等 のため使 用 する旨 を記 載 し 、さらにその使 用 方 法 の概 要 を記 載 すること。
２ 許 可 を 受 け た 事 項 の 変 更 の 許 可 の 申 請 に あ っ て は 、 変 更 し な い 事 項 に つ い て も 記 載 し 、かつ変 更 する事 項 については、変 更 前 のものを赤 色 で併 記 すること。
工 作 物 の 新 築 、 改 築 、 除 却
１ 河 川 の 名 称 準 用 河 川 川 岸
２ 目 的
３ 場 所 伊 勢 原 市
４ 工作物の名称又は種類
５ 工作物の構造又は能力
６ 工 事 の 実 施 方 法 直 営 ・ 請 負
７ 工 期 許 可 の 日 か ら 平 成 年 月 日 ま で
８ 占 用 面 積
９ 占 用 の 期 間 許 可 の 日 か ら 平 成 年 月 日 ま で
備 考
１ 「工 作 物 の新 築 、改 築 、除 却 」の箇 所 には、該 当 するものを記 載 すること。
２ 河 川 管 理 者 以 外 の者 がその権 限 に基 づき管 理 する土 地 における工 作 物 の新 築 、改 築 又 は 除 却 にあたっては、「占 用 面 積 」及 び「占 用 の期 間 」については、記 載 し ないこと。
３ 許 可 を 受 け た 事 項 の変 更 の 許 可 申 請 に あ た って は 、 変 更 し ない 事 項 につ い ても 記 載 し 、か つ変 更 する事 項 については変 更 前 のものを赤 色 で併 記 すること。
土 地 の 形 状 の 変 更 、 竹 木 の 裁 植 、 竹 木 の 伐 採
１ 河 川 の 名 称 準 用 河 川 川 岸
２ 行 為 の 目 的
３ 行 為 の 場 所 及 び 行 為 に 係 る 土 地 の 面 積
４ 行 為 の 内 容
５ 行 為 の 方 法
６ 行 為 の 期 間
備 考
１ 「 土 地 の 形 状 の 変 更 、 竹 木 の 裁 植 、 竹 木 の 伐 採 」 の 箇 所 に は 、 該 当 す る も の を 記 載 す る こと。
２ 「行 為 の内 容 」の記 載 については、次 のとおりとすること。
① 土 地 の 形 状 を 変 更 す る行 為 に あ って は 、 掘 さ く 、盛 土 、 切 土 そ の 他 の 行 為 の 種 類 及 び 掘 さく又 は切 土 の深 さ盛 土 の高 さ等 を記 載 すること。
②竹 木 の裁 植 又 は伐 採 にあっては、竹 木 の種 類 及 び数 量 を記 載 すること。 ３ 「行 為 の方 法 」の記 載 については、次 のとおりとすること。
① 機 械 を 使 用 し て 土 地 の 形 状 を 変 更 す る 場 合 は 、 そ の 機 械 の 種 類 、 能 力 及 び 数 を 記 載 すること。
②行 為 に係 る土 石 等 の搬 入 の方 法 及 び経 路 を付 記 すること。
４ 許 可 を受 けた事 項 の変 更 の許 可 申 請 にあっては、変 更 し ない事 項 についても記 載 し 、か つ変 更 する事 項 については変 更 前 のものを赤 色 で併 記 すること。
準用河川 川工事着手届出書
平成 年 月 日
伊勢原市長 殿
申請者 住 所
氏 名
○
印 電 話次のとおり、工事着手を届け出ます。
１ 許 可 番 号 平成 年 月 日付け 伊勢原市指令（下業）第 号
２ 工 事 物 件 準用河川 川
３ 工 事 施 工 場 所 伊勢原市
４ 工 事 着 手 日 平成 年 月 日 ５ 工 事 完 了 予 定 日 平成 年 月 日 ６
工 事 現 場 責 任 者 及 び 連 絡 先
７ 添 付 書 類 案内図
＊処理欄（この欄は記入しないこと。）
上記届出を受理してよろしいか。
課 長 係 長 課 員 担 当
起 案
・ ・
合 議
決 裁
・ ・
…意見…
準用河川 川工事完了届出書
平成 年 月 日 伊勢原市長 殿
申請者 住 所
氏 名
○
印担当者 氏 名 電 話
平成 年 月 日付け伊勢原市指令（下業）第 号で許可されました工事が
完了しましたので、次のとおり届け出ます。 １ 工 事 物 件 準 用 河 川 川 ２ 工 事 施 工 場 所 伊 勢 原 市
３ 工 事 完 了 年 月 日 平 成 年 月 日
４ 添 付 図 書
(1) 案内図
(2) 工事写真（形状・寸法が判定できるもの）
(3) 完成写真
(4) 完成図（平面図） (5) その他
上記届出を受理してよろしいか。
課 長 係 長 課 員 担 当
起 案
・ ・
合 議
決 裁
・ ・
完了検査日 平成 年 月 日
検 査 結 果
準 用 河 川 川 工 事 期 間 変 更 申 請 書
平 成 年 月 日 伊 勢 原 市 長 殿
申 請 者 住 所
氏 名
○
印 電 話次 の と お り 、 工 事 期 間 の 変 更 を 申 請 し ま す 。
１ 許 可 番 号 平 成 年 月 日 付 け 伊 勢 原 市 指 令（ 下 業 ）第 号 ２ 工 事 物 件 準 用 河 川 川
３ 工事施工場所 伊 勢 原 市 ４ 工 事 完 了 予 定 日
変 更 前 平 成 年 月 日 変 更 後 平 成 年 月 日
５ 変 更 理 由
６
工 事 現 場 責 任 者 及 び 連 絡 先 ７ 添 付 図 書
＊ 処 理 欄 （ こ の 欄 は 記 入 し な い こ と 。 ）
上 記 申 請 を 受 理 し て よ ろ し い か 。
課 長 係 長 課 員 担 当
起 案
・ ・
合 議
決 裁
・ ・
